DM 1 - léčba

Léčení dětského diabetu je poměrně náročné a vyžaduje trvalé úsilí rodičů i dítěte samotného. Aby dítě s DM 1 žilo plnohodnotný život, musí respektovat určité zásady a pravidelně provádět nepříjemné léčebné úlohy. Léčba dítěte s diabetem v podstatě zahrnuje:

• Pravidelnou aplikaci inzulínu
• Dodržování pravidel zdravého stravování
• Pravidelné sledování hladiny cukru v krvi – selfmonitoring
• Fyzickou aktivitu

Léčba inzulínem

Zvláštnosti léčby inzulínem jsou dány zvláštnostmi věkovými. Dítě je jedinec, který se neustále tělesně, duševně, imunologicky i sociálně vyvíjí. Principy léčby dětských diabetiků se od zásad léčby dospělých inzulíndependentních (závislých na inzulínu) diabetiků v podstatě neliší. Základním požadavkem je dosažení dobré kompenzace hned v úvodu léčby a její udržování v optimálních mezích. Dlouhodobá normoglykémie je v dětském věku důležitá pro zpomalení rozvoje specifických diabetických komplikací. Všechny děti s diabetem 1. typu léčíme inzulínem vyrobeným biotechnologií, pomocí genetického inženýrství, nazývaného humánní inzulín. Inzulín se vyrábí ve dvou základních formách:

• jako inzulín rychle působící (v lahvičce čirý), viz. obrázek 1a
• a jako inzulín s prodlouženým účinkem, zvaný též depotní (je v lahvičce mléčně zkalený), viz. obrázek 1b

obrázek 1a obrázek 1b

Rychle působící inzulín se používá v době jídla. To je chvíle, kdy se do krve dostává najednou velké množství glukózy a tělo potřebuje hodně inzulínu, aby glykémie příliš nestoupla. Je však velmi důležité, aby dítě dostalo jídlo do půl hodiny po aplikaci inzulínu, aby nedošlo k hypoglykémii.

Inzulínový program

Inzulínový program znamená sestavu jednotlivých injekcí inzulínu během každých 24 hodin. Je připraven tak, aby co nejlépe napodobil rytmus vlastní výroby inzulínu ve slinivce.
Všichni lidé (ať už mají cukrovku nebo ne) potřebují bazální inzulín k zajištění běžných funkcí těla bez příjmu potravy. K jídlu potřebují také bolusovou dávku inzulínu. Lidé bez cukrovky se mohou spolehnout, že tento inzulín pro ně vytvoří jejich slinivka. Lidé s cukrovkou potřebují přijímat inzulín způsobem, který se co nejvíce podobá způsobu, jakým jej vytváří slinivka. Většina lidí s cukrovkou, kteří dostávají každý den více injekcí, používá dlouhodobě působící inzulín. Tento inzulín pokrývá potřebu bazálního inzulínu. Při příjmu potravy dostávají rychle působící inzulín. Bolus lze použít také ke snížení zvýšené glykémie. V tomto případě je označován jako korekční bolus.

Inzulínový program je sestaven tak, že bazální výroba inzulínu je nahrazena jednou nebo dvěma injekcemi inzulínu s prodlouženým účinkem. Tento inzulín vytvoří v těle základní hladinu inzulínu potřebnou během noci. Druhá injekce stejného inzulínu se někdy může podávat ráno před snídaní spolu s ranním rychlým inzulínem.
Je to například tehdy, když dítě potřebuje obědvat až kolem 14. hodiny a ranní rychlý inzulín v té době už nepůsobí. Množství rychlého inzulínu před obědem je pak nižší, neboť současně působí ranní dlouhodobý inzulín. Interval mezi podáváním rychlých inzulínů by neměl být kratší než čtyři hodiny.
Bolusová výroba inzulínu se napodobí obvykle třemi injekcemi rychle působícího inzulínu, který se podává v návaznosti na hlavní jídla - před snídaní, před obědem a před 1. večeří.
Inzulíny se podávají většinou 10 – 30 minut před hlavními jídly, noční inzulín mezi 21. a 22. hodinou.

Technika aplikace inzulínu

Inzulín se aplikuje nejčastěji podkožním vpichem pod úhlem 45 stupňů, u silnější řasy 90 stupňů. Zvolený úhel ovlivňuje také délka jehly. Čím delší jehla, tím ostřejší úhel vpichu. Obecně je výhodnější aplikovat inzulín co nejkratší jehlou. Tato technika neplatí při používání inzulínových pump. Zde se používá k zavedení jehly nebo teflonové kanyly nastřelovací setr, který umožňuje téměř bezbolestné zavedení do podkoží. Je možno jehly nebo kanyly zavádět také ručně, ale ruční technika je málo využívaná v praxi. Aplikace se doporučuje do břicha, paží, stehen a hýždí.

Místa vpichu se musí střídat, aby se předešlo defektům podkožní tkáně. Vstřebávání inzulínu je různé v různých částech těla. Faktorů je několik. Především záleží na prokrvení části těla (nejrychleji se inzulín vstřebává z břicha a paží, pomaleji z hýždí a stehna). Proto se doporučuje píchat inzulín ve stejnou denní dobu do stejné krajiny. Vstřebávání také ovlivňuje dávka inzulínu, vrstva podkožního tuku, hloubka vpichu, teplota, typ inzulínu, věk, cvičení, inzulínová koncentrace.

Pomůcky k aplikaci inzulínu

• inzulínové stříkačky
• inzulínová pera
• inzulínové pumpy

Inzulínové stříkačky mají velmi tenkou jehlu a vpich je skoro bezbolestný. Stupnice na stříkačce umožňují přesné odměření inzulínové dávky (v poslední době již nejsou u diabetiků 1. typu používané. Výjimku tvoří děti, které potřebuji miniaturní dávky inzulínu).

Inzulínová pera jsou velmi praktická. Vypadají jako silnější plnící pero. Mají zásobník s inzulínem (obvykle s obsahem 3 ml, což je cca 300 jednotek inzulínu) a tenkou vyměnitelnou jehlu. Inzulínová dávka se nastavuje kolečkem se stupnicí a po vpichu do podkoží se zmáčknutím pístu vpraví do těla příslušné množství inzulínu. Dávky lze nastavit s přesností od 0,5 jednotky. Obsluha je jednoduchá, zvládají ji děti zhruba v 7 až 9 letech, ale v tomto věku nejsou schopny zodpovědně odměřit dávku inzulínu. Zde je potřeba zapojit do péče i pedagogy formou vizuální kontroly ať už odměřené dávky, tak zaměřené na samotnou aplikaci u dětí mladšího školního věku.

Inzulínová pumpa je elektronicky řízený přístroj, napojený na kanylku zavedenou do podkoží, kterou inzulín proudí. Kanylka se přepichuje nejméně každý třetí den. Rychlost dodávky inzulínu do těla se programuje podle očekávané potřeby inzulínu během celých 24 hodin. Avšak ani pumpa nedokáže dodávat inzulín podle skutečné potřeby, tj. podle momentální glykémie, protože ji nedokáže měřit.
V porovnání s ostatními metodami léčby diabetu se podávání inzulínu pomocí inzulínové pumpy nejvíce podobá výdeji inzulínu lidskou slinivkou. Při použití inzulínové pumpy se používá pouze rychle působící inzulín. Pacient určuje, kdy a v jakých dávkách je inzulín aplikován. Léčba inzulínovou pumpou umožňuje nastavit bazální dávku. Bazální inzulín je vydáván v průběhu 24 hodin pro zachování běžných funkcí organizmu bez příjmu potravy. Při zátěži lze bazální dávku snížit, aby nedošlo k přílišnému poklesu glykémie. Tato možnost snížení „bazálu“ není možná u inzulínových per ani stříkaček.
Pokud se pacient necítí dobře nebo má infekci, lze bazální dávku zvýšit. Tím se zamezí přílišnému nárůstu glykémie. Léčba inzulínovou pumpou umožňuje výdej bolusů (dávky inzulínu podané „na vyžádání“) při příjmu potravy. Rovněž tento bolus lze na základě typu přijímané potravy zvýšit nebo snížit.

Hlavní výhoda léčby inzulínovou pumpou spočívá v možnosti jemného kontinuálního dávkování inzulínu a tím maximální přiblížení normální (fyziologické) sekreci inzulínu u zdravého člověka.

Vyšetření doma – Selfmonitoring

Pravidelné sledování hladiny cukru v krvi nebo-li každodenní samostatná kontrola (monitorování) je nejdůležitějším nástrojem v dosažení dobré glykemické kontroly.

Vyšetření glykémie

Vyšetření glykémie je nejdůležitější samostatnou kontrolou diabetika. Pomáhá hodnotit každodenní glykémie, detekuje hypoglykémie, pomáhá při řešení hyperglykémií a poskytuje informace o reakcích organizmu na změnu inzulínové dávky.

Glykémie se vyšetřuje pomocí glukometru. Postupy měření vycházejí ze zhodnocení glykémie v kapce krve. Ta se získá obvykle z prstu ruky. Pro odběry se doporučují třetí a čtvrtý prst té ruky, kterou se nepíše. Má to tu výhodu, že nejsou rozpíchané všechny prsty a místo se postupně stává méně citlivým. Kapka krve se nejlépe vytvoří při vpichu do zevního okraje špičky prstu. Kapku lze získat i z ušního lalůčku a u malých dětí z patičky. Místo odběru krve se nedezinfikuje. Ideální je omytí teplou vodou a mýdlem. Před vpichem se místo má osušit, aby se kapka krve nemísila s vodou. Jehla pro odběr krve většinou nebývá vidět, vpich je vždy stejně hluboký, povrchní, nevytvoří se modřina. Takovýto vpich téměř nebolí, podobá se malému štípnutí. Kapka krve se nanese na určené místo na připraveném proužku a dále se postupuje podle návodu příslušného glukometru. Na displeji se po určité době objeví číselná hodnota glykémie v mmol/l.

Glukometry prodělaly překotný vývoj vedoucí zejména v miniaturizaci a zjednodušování obsluhy. V současnosti se ke stanovení glykémie používají glukometry založené na dvou různých principech. Fotometrická metoda využívá chemické reakce mezi glukózou v krvi a látkou obsaženou s reagenční plošce proužku. Výsledkem je určitá sytost zbarvení plošky. Elektrochemická metoda vychází z chemické reakce glukózy na plošce proužku, jejímž výsledkem je vznik volných elektronů. Čím více glukózy v krvi, tím více elektronů. Volné elektrony vytvoří miniaturní obvod mezi glukometrem a proužkem. Podle intenzity vyhodnotí glukometr glykémii. Obě tyto metody poskytují přesné výsledky.
Jedno měření glykémie však jen málo vypoví o úspěchu léčení diabetu, protože glykémie je proměnlivá. Během několika desítek minut může vystoupit z velmi nízké hodnoty do hodnoty velmi vysoké a naopak. Změny souvisejí s jídlem, inzulínovými injekcemi a pohybem. Lepší přehled se získá při vyšetřování glykemického profilu. Glykemický profil tvoří řada vyšetření glykémie během jednoho dne, která zachycuje okamžiky rozhodující pro posouzení léčby. Stanovení glykémie se obvykle neváže na určitou hodinu. Malý glykemický profil zahrnuje vyšetření čtyř hodnot glykémie: ráno na lačno před injekcí inzulínu, v poledne před obědem, večer před 1. večeří a před 2. večeří. Hodnoty je třeba si zapsat do diabetického deníku. Existuje také velký glykemický profil, který ukáže nejen to, zda má diabetik příznivou glykémii na lačno, ale i to, jak stoupá glykémie po jídle.
Cílem léčby DM 1 je optimální kompenzace, snaha zabránit akutním a pozdním komplikacím a to zejména včasným záchytem nepoznaných hypoglykémií a hyperglykémií. Dalším pomocníkem v tomto úsilí diabetika je vyšetření glykémie pomocí glukózových senzorů. Jedná se o systém pro kontinuálního měření glykémie. Nepřetržitý proto, že měří glykémii 12x/1 hodinu, tedy 288 měření/24 hodin. Nejlépe zobrazí vývoj glykémií v průběhu několika dnů. Používá pro průkaz hypoglykémií nezachycených při standardním monitorování glykémií (malým nebo velkým glykemickým profilem pomocí glukometru) a k monitorování průběhu postprandiálních, neboli pojídlových a nočních glykémií. Umožní každému pacientovi optimálně nastavit inzulínový režim. V praxi se používá systém tak, že do podkoží pacienta se zavede senzor, který je spojen bezdrátově s registračním zařízením, jenž je součástí inzulínové pumpy. Nejenže vyhodnocuje glykémie co 5 minut, ale také na displeji inzulínové pumpy ukáže trend glykémií v delším časovém úseku (72 hodin i více).

Vyšetření ketolátek v moči

Vyšetření ketolátek v moči je další z vyšetření, které se provádí doma. Používají se k němu plastikové proužky (tzv. Diaphan), které se namočí do čerstvé moči. Ketolátky v moči by se měly zjišťovat každý den ráno. Navíc také, když je naměřena glykémie nad 13 mmol/l. Přítomnost ketolátek se zjistí porovnáním barvy čtverečku na proužku se stupnicí na krabičce po uplynutí určité doby. Každý výsledek je opět třeba zapsat do diabetického deníku, neboť nález ketolátek v moči je důvodem ke znepokojení.

Vyšetření glukózy v moči

Selfmonitoring moči patří k nejstarším vyšetřením vůbec. Již lékaři ve starověku si všímali moči, která byla změněna chuťově i vzhledově. Glukózu v moči, tzv. glykosurii nacházíme u diabetika, přestoupí-li hladina krevního cukru hodnotu 10 mmol/l. Je překročen ledvinný práh pro glukózu. Glykosurie by se měla měřit 2krát denně, před snídaní a před 1. večeří. Cílem léčby diabetika je aglykosurie, což znamená, že cukr v moči není. Dosažení tohoto cíle bývá velmi těžké.

Vážení

Posledním měřením, které můžeme provádět doma, je vážení. Pro ně je vhodné vyhradit určitý den v týdnu. Vážit by se diabetik měl po ránu, svlečený, po vymočení, před prvním jídlem a pitím vždy na stejné váze. Výsledek je třeba zapsat. Pokud pacient ubývá na hmotnosti, aniž by chtěl záměrně hubnout, může to být projevem špatné kompenzace diabetu a velkých ztrát glukózy močí. Bude-li však nápadně tloustnout, jí příliš mnoho a jídlo se ukládá do tukových zásob. Podíl na tom může mít i velká dávka inzulínu. Po konzultaci s lékařem je třeba upravit jídelní plán i dávky inzulínu.

Vyšetření prováděná lékařem

Při pravidelných kontrolách u lékaře se ukáže, jak se dařilo léčit diabetes v posledních třech měsících. Jedná se o stanovení glykozylovaného hemoglobinu. Hemoglobin je červené krevní barvivo, které je obsaženo v červených krvinkách. Ty plují krví a jsou omývány glukózou. Část této glukózy se váže na hemoglobin a zůstává s ním spojená, hemoglobin se glykozyluje. Čím více je glukózy v krvi, tím více je hemoglobin glykozylován. Množství glykozylovaného hemoglobinu se vyjadřuje v procentech z celkového množství hemoglobinu. I dobře kompenzovaný diabetik mívá hladinu o něco vyšší, protože glykémie po jídle krátkodobě prudčeji stoupá. Neměla by však přesáhnout 8 %. Vyšší hladina je výzvou k lepší kompenzaci.

Posouzení stavu a funkce ledvin je důležitým vyšetřením, protože ledviny jsou orgánem, který může v souvislosti s diabetem trpět. Pro posouzení funkce ledvin slouží vyšetření hladiny kreatininu v krvi. Kreatinin je odpadní látka tvořící se v buňkách, dostává se do krve a odtud je ledvinami vylučována močí. Stoupá-li hladina kreatininu, neplní ledviny dobře svoji očišťovací funkci. Obvyklá hladina kreatininu v krvi s věkem stoupá. U dospělého by měla být vždy nižší než 115 mikromolů na litr, u dětí ještě podstatně méně. Měření kreatininu by se mělo provádět jednou za rok.
Vyšetření mikroalbuminurie se provádí, pokud ledviny propouštějí krevní bílkovinu albumin. Albumin je obsažen v moči. Mikroalbuminurie se nejlépe stanovuje z moči, která byla sbíraná 24 hodin. Normální hodnota je méně než 30 mg za 24 hodin. Vyšší množství může, ale nemusí znamenat zvýšené riziko budoucího poškození ledvin. Při normálních nálezech stačí vyšetření 1 – 2krát za rok, při zvýšené hladině je vhodné získat tři výsledky během šesti měsíců.
Sledování krevního tlaku také souvisí se stavem ledvin. Měřen by měl být dvakrát za rok. Zvýšený krevní tlak zvyšuje riziko poškození ledvin, srdce a velkých cév.
Také oční sítnice by mohla být v souvislosti s diabetem ohrožena. Vyšetřuje se tedy oční pozadí, a to na začátku diabetu a poté vždy jednou za rok.
Jedenkrát ročně by se měl lékař přesvědčit o tom, jakou má pacient s diabetem hladinu krevních tuků. Zde může u člověka se špatně kompenzovaným diabetem stoupat a může představovat riziko vzniku některých pozdních komplikací diabetu. Sledování se týká především cholesterolu. Nejlepší cestou k úpravě hladiny krevních tuků je co nejdokonalejší kompenzace diabetu.
Jednou za rok by se měl lékař přesvědčit o funkci štítné žlázy, jejíž poruchy mohou být nenápadné a mohou dlouho unikat pozornosti.
Malá část diabetických dětí může také současně trpět nesnášenlivostí lepku – celiakií. Proto se u všech diabetických dětí vyšetřují protilátky proti součástem sliznice střeva. Při pozitivním nálezu se ještě vyšetření doplňuje o odběr vzorku střevní sliznice – střevní biopsii. Pokud je vzorek také pozitivní, dítě musí dodržovat tak zvanou bezlepkovou dietu.
Tělesná výška se měří pří každé kontrole a porovnává se s rychlostí růstu u ostatních vrstevníků.
Při každé kontrole se diabetik také váží. Tělesná hmotnost se porovnává s hmotností u ostatních vrstevníků pomocí růstových norem. Může být pro lékaře ukazatelem, zda má diabetik vhodně nastavený počet výměnných jednotek.
Pozdější nástup menstruace u dívek může být důsledkem špatně léčeného diabetu. Po zlepšení kompenzace se menstruace sama objeví.